Prothetik

Nachdem ich seit mehr als 25 Jahre mit der Befestigung und dem Ersatz von tausenden adhäsiv befestigter Keramikrestaurationen beschäftigt bin, stelle ich heute fest, wie sehr gerade die klinischen Misserfolge (sowohl meine eigenen, wie auch die meiner Studenten) Langzeiterfolg und –stabilität meiner heutigen ästhetischen Restaurationen erhöht haben. Dadurch wurde ich nicht nur ein besserer Lehrer, sondern auch ein besserer Kliniker.

Die psychologischen und finanziellen Auswirkungen von misslungenen ästhetischen Restaurationen, insbesondere bei umfangreichen Fällen, verbunden mit einer hoher Erwartungshaltung des Patienten sind weit reichend. Doch trotz aller Weiterentwicklung bei den Produkten - dank Forschung und technologischem Fortschritt - treten Misserfolge immer wieder auf. Ohne Ausnahme haben alle restaurativen Prozesse und Produkte eine bestimmte Lebensdauer. Es ist ein Muss, unseren Patienten das zu erwartende Ergebnis und die Lebensdauer direkter und indirekter ästhetischer Restaurationen basierend auf wissenschaftlichen Publikationen zu kommunizieren. Wenn eine so getroffene Voraussage eintritt (z. B. 20 Jahre Haltbarkeit von Veneers), dann wird aus einem danach auftretenden Problem (z. B. Fraktur, Farbveränderung) ein erwartetes Ereignis und damit kein Misserfolg. Diese Informationen sollten vor der Behandlung mit unseren Patienten besprochen werden.

Adhäsive Probleme müssen vom Grund gelöst werden

Bei adhäsiven Keramik-Restaurationen ist es fast nicht möglich, den Hauptgrund  auszumachen, der zum klinischen Misserfolg geführt hat. So kann bereits ein kleiner, unentdeckter Fehler zu einem katastrophalen Misserfolg nach der Befestigung führen. Die vielen klinischen und laborseitigen Variablen machen es praktisch unmöglich, die Ursachen des Problems zu identifizieren.

Je häufiger ein unerwartetes Resultat auftritt, desto wahrscheinlicher wird eine aussagekräftige Antwort. Die Reparatur oder der Ersatz misslungener adhäsiv befestigter Keramik-Restaurationen, ohne die Ursache(n) des Misserfolges zu kennen, ist eine rein zufällige Herangehensweise. Es ist also ziemlich wahrscheinlich, dass das Problem wieder auftritt, wenn es nicht von Grund auf gelöst würde.

Die sorgfältige Laboranalyse misslungener ästhetischer Restaurationen sowie der intensiven Austausch mit Kollegen aus Forschung und Entwicklung war und ist eine lohnende Erfahrung, die es mir ermöglicht, die Anzahl unerwarteter Fehlschläge in der Adhäsivtechnik zu minimieren.

Nachfolgend habe ich einen problematischen klinischen Fall auswählt, der die Erwartungen des Behandlers und der Patienten nicht erfüllt hat und wiederholt werden musste. Die Kasuistik wird mit dem Versuch einer aussagekräftigen, wenn auch nicht unbedingt endgültigen Lösung für das aufgetretene Problem vorgestellt. Zum Schluss werde ich aufzeigen, was ich aus diesem Fall gelernt habe und wie mir dieses Wissen dabei hilft, solche Fehlschläge in Zukunft zu vermeiden.

Fallbericht

Anamnese

Die 47jährige Patientin wurde in der Hauptsache wegen der negativen Lachlinie, den langen oberen Eckzähnen und der übermäßig sichtbaren unteren Frontzähne an unsere Zahnklinik weiter geleitet (Abb. 1-3). Ihre Krankengeschichte weist sie als Zitronenlutscherin aus. Dadurch ist der Schmelz sehr aufgeraut. Außerdem sind ihre Zähne durch den Konsum chromogener Getränke leicht verfärbt.

Der initiale Behandlungsplan sah eine kieferorthopädische Behandlung vor mit dem Ziel, im Oberkiefer die Eckzähne zu intrudieren, die Frontzahnlinie zu egalisieren und die Zahnzwischenräume neu zu verteilen. Die Behandlung wurde mit einem Überbiss von 1 mm als Platz für Keramik-Veneers abgeschlossen. Die Räume zwischen den oberen Eckzähnen und Prämolaren wurden geschlossen und auf die Zähne 12 bis 22 verteilt (Abb. 4-7). Die kieferorthopädische Behandlung lieferte eine sehr gute Basis zur Präparation für Keramik-Veneers, auch wenn deren Fortsetzung noch bessere Voraussetzungen geschaffen hätte. Der begrenzten kieferorthopädischen Behandlung folgte die Präparation im Schmelz mit leicht subgingivalen Rändern. Im Approximalbereich wurde tangential präpariert.

Ein Keramiker fertigte zwei Veneer-Sets aus Feldspatkeramik. Die Patientin lehnte das erste Set ab, das zweite Set wurde widerstrebend akzeptiert und adhäsiv befestigt. Aus ästhetischer Sicht wirkten die Veneers monochromatisch, nicht ausreichend transluzent und überkonturiert. Auch die approximale Gestaltung war ungenügend (Abb. 8). Zwei Wochen nach der adhäsiven Befestigung löste sich das Veneer von Zahn 11. Ein Student reinigte, ätzte und befestigte es wieder. Vier Wochen später löste sich das Veneer an Zahn 12 (Abb. 9). Diesmal wurde die Patientin zur Evaluation und Folgebehandlung an mich weiter geleitet.

Abgelöste Veneers: Ursachenforschung

Ich hatte Zugriff auf alle Dokumente, Röntgenbilder, kephalometrischen Auswertungen und Verfahren, die Studenten höherer Semester der Fachbereiche Kieferorthopädie und Restaurative Zahnheilkunde im Laufe der Behandlung erstellt und zusammen getragen haben. Ich untersuchte zunächst das abgelöste Veneer 12 und dann die beiden Veneers, die im Mund verblieben waren (21 und 22). Im abgelösten Veneer fanden sich keinerlei Spuren von Befestigungskomposit. Der präparierte Schmelz jedoch war vollständig mit Befestigungskomposit abgedeckt (Abb. 10). Zu meiner Überraschung ließen sich die beiden Veneers, die noch im Mund verblieben waren, mit moderatem Fingerdruck und einem löffelförmigen Instrument ablösen. Gleiches hatte ich vorher noch nie beobachtet. Auch hier lösten sich die Veneers komplett an der Grenzfläche Keramik/Befestigungskomposit und die präparierten Zähne waren wie zuvor komplett mit Befestigungskomposit abgedeckt (Abb. 11). Rückstände des Kunststoffs befanden sich auch in den Randbereichen und hatten leichte Gingiva-Irritationen zur Folge. Die optische Auswertung der drei abgelösten Veneers allein ergab allerdings keine ausreichende Erklärung für den oder die Gründe der Ablösung (Abb. 12). Weitere Analysen mit dem Rasterelektronenmikroskop (REM) bei 1000facher Vergrößerung folgten. Abbildung 13 zeigt die REM-Aufnahme des Veneers auf Zahn 12, nach dessen Ablösung die Patientin in meine Abteilung überwiesen worden war. Die Fläche wirkt wie sandgestrahlt, Hinweise auf eine Ätzung sind nicht zu sehen (Abb. 13). Außerdem befindet sich kein Befestigungskomposit in der Veneer-Innenfläche. Die Untersuchung der beiden anderen Veneers zeigte, dass die Innenfläche mit gelösten Salzkristallen und Salzrückständen bedeckt war (Abb. 14). Das ist ein klarer Beweis dafür, dass die Keramik überätzt ist und der Misserfolg darüber hinaus auf die fehlende Entfernung der durch das Ätzen ausgelösten Partikel zurückzuführen ist. Um dieses Ergebnis zu überprüfen, wurden Prüfkörper aus Feldspatkeramik sandgestrahlt, optimal geätzt und überätzt. Die so behandelten Muster wurden ebenso unter dem Rasterelektronenmikroskop untersucht. Der Vergleich der REM-Aufnahmen der keramischen Prüfkörper mit den Aufnahmen der abgelösten Veneers bestätigte deutlich unsere vorherige Beobachtung: Während das eine Veneer nicht geätzt war, waren die beiden anderen überätzt, aber nicht gereinigt, um die ausgelösten Partikel zu entfernen (Abb. 15 u. 16).

Neuversorgung

Für die neuen Veneers wurden die Zähne nachpräpariert und das Befestigungskomposit entfernt. Ebenfalls entfernt werden musste auch das Veneer auf 11. Die Veneers wurden aus leuzitverstärkter Keramik hergestellt (Delight Tanaka Dental) und mit lichthärtendem Komposit adhäsiv befestigt (Choice 2 LC Bisco). Die Patientin war mit dem Resultat sehr glücklich (Abb. 17 u. 18).

Lesen Sie weiter:
Was habe ich aus diesem Misserfolg gelernt? – Teil 2

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