Prothetik

Die Versorgung von Patienten mit Kronen- und Brückenprovisorien ist in deutschen Zahnarztpraxen Alltag. Temporäre Versorgungen übernehmen für den Zeitraum bis zur Eingliederung der definitiven Restauration deren Aufgaben. Während dieser Zeit kann mit dem Patienten eingehend geplant werden, welche Restauration für ihn am sinnvollsten ist und mit welchen Kosten er zu rechnen hat. Ist die Extraktion eines Zahns erforderlich, wird mit dem Provisorium gleichzeitig die Zeit der Wundheilung überbrückt. Nicht zuletzt ermöglicht es, frühzeitig eine optimale Form und Funktion zu erarbeiten, um diese später in die definitive Prothetik zu übertragen. Provisorische Versorgungen können auf unterschiedliche Weise angefertigt werden. Einen kleinen Überblick, der keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, bietet Tabelle 1.

Überblick über die verschiedenen Arten von Provisorien

	Vorteile	Nachteile
Laborgefertigte Interimsversorgung	- heraus- nehmbar - Zähne müssen nicht beschliffen werden - lange Haltbarkeit	- hoher Zeitaufwand, da Fertigung im Labor - Kosten - schlechte Ästhetik (z. B. sichtbare Klammern) - unangenehm zu tragen - behindert u. a. die Phonetik des Patienten
Laborgefertigtes Provisorium	- lange Haltbarkeit - gute Passung-	- hoher Zeitaufwand, da Fertigung im Labor - Kosten - Zähne müssen beschliffen sein - konventionelles chairside gefertigtes Provisorium erforderlich
Konventionelles chairsidegefertigtes Provisorium	- geringer Zeitaufwand - preiswert	- Zähne müssen beschliffen sein - hochwertige Ästhetik nicht möglich - kurze Haltbarkeit - ungenaue Randpassung
Chairside CAD/CAM gefertigte temporäre Langzeitversorgung (TLV)	- geringer Zeitaufwand- relativ preiswert - lange Haltbarkeit - gute Passung - oft reponierba	- größerer Zeitaufwand am Stuhl - CAD/CAM-Equipment erforderlich

TLV: Material und Möglichkeiten

Das CAD/CAM-System CEREC AC (Sirona Dental Systems, Bensheim) ermöglicht in Kombination mit den schleifbaren Hochleistungskompositblocks VITA CAD-Temp monoColor und VITA CAD-Temp multiColor (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) die Chairside-Fertigung hochwertiger Langzeitprovisorien. Es empfiehlt sich, gegenüber dem Patienten die Bezeichnung temporäre Langzeitversorgung (TLV) zu verwenden, da dem Begriff „Provisorium“ eine negative Wirkung anhaftet, die dem Wert dieser Versorgungsart nicht entspricht. Komposite galten aufgrund ihrer relativ geringen Festigkeit und eingeschränkten Beständigkeit in der Mundhöhle lange Zeit als minderwertig. Mittlerweile gibt es hochentwickelte Komposite mit deutlich verbesserten werkstoffkundlichen Eigenschaften¹. Bei VITA CAD-Temp handelt es sich um Kompositblöcke aus Acrylatpolymer, die sich durch eine Biegefestigkeit von 80 MPa auszeichnen. Dies entspricht in etwa der Festigkeit von Prothesenzähnen. TLV aus diesem Material können ohne Frakturrisiko mehrfach vom Stumpf genommen und reponiert werden. Das Material lässt sich mit den Diamantwerkzeugen des CEREC-Systems gut bearbeiten. Die Schleifzeit pro Einheit beträgt circa 15 Minuten. Nach unseren klinischen Erfahrungen hat sich das Material sogar bei einer Tragedauer von bis zu zwei Jahren bewährt. Eine so lange Verweildauer in situ kann in folgenden Fällen notwendig sein: zur Beobachtung von Zähnen mit unsicherer Prognose oder zur fraktionierten Belastung auf Implantaten zum progressive Boneloading, um ein Knochentraining zu erreichen. Ferner bietet sich eine TLV bei Patienten an, die aktuell keine hochwertige definitive Versorgung finanzieren können. VITA CAD-Temp multiColor-Blöcke sind aus vier Farbschichten mit unterschiedlichen Chroma- und Transluzenzstufen aufgebaut und simulieren damit die Farbverläufe natürlicher Zähne optimal. Die Blöcke stehen in den drei Farben 1M2T, 2M2T, 3M2T in der Größe CTM-40 (15,5 x 19 x 39 mm) zur Verfügung. VITA-CAD-Temp- Versorgungen können zudem einfach individualisiert werden. Dazu wird die Schneide reduziert und anschließend mit dem lichthärtenden Mikropartikel-Komposit VITA VM LC (VITA Zahnfabrik) aufgebaut (Abb. 1)². Dieser Arbeitsschritt kann an die Zahnmedizinische Fachangestellte delegiert werden. (Cave: Ist die TLV besonders ästhetisch, wird die Messlatte für die definitive Versorgung sehr hoch gelegt oder der Patient verzichtet sogar auf diese!)  

TLV bei Zahnextraktion: Das Vorgehen

Muss ein Zahn extrahiert werden, gibt es für die Herstellung der TLV mit CEREC AC zwei Herstellungswege. Im folgenden Fallbeispiel werden diese vorgestellt. Die Patientin wurde mit einem entzündeten Zahn 21 in der Praxis vorstellig, der entfernt werden musste (Abb. 2 u. 3). Es wurde vereinbart, eine dreigliedrige TLV aus VITA CAD-Temp multi- Color anzufertigen und die Patientin im weiteren Verlauf der Behandlung definitiv mit einer vollkeramischen Brücke zu versorgen.
Die Kiefersituation der Patientin wird zunächst mit VITA CEREC Powder (VITA Zahnfabrik) gleichmäßig mattiert und mit der CEREC Bluecam gescannt (Abb. 4 u. 5). Im nächsten Schritt erfolgt die Präparation der Pfeilerzähne 11 und 22 (Abb. 6). Daraufhin kann entweder gleich der zweite Scan (Abb. 7) und anschließend die Extraktion von Zahn 21 vorgenommen werden oder der Zahn wird noch vor der Digitalisierung der Präparation extrahiert. Vorteil hierbei ist, dass für die Konstruktion die tatsächliche anatomische Situation exakt vorliegt. Allerdings darf die Alveole auf keinen Fall mit dem für den Scan erforderlichen Puder kontaminiert werden. Ein Trick, um diese Kontamination zu verhindern, ist die Anwendung von flüssigem Kofferdam, wie er beim Bleachen zum Schutz der Gingiva verwendet wird (Abb. 8 u. 9). Weniger aufwendig ist es, den Zahn erst nach dem Scan zu extrahieren. Jedoch besteht in diesem Fall ein höherer Aufwand für die Vorbereitung des virtuellen Modells, da der Zahn manuell am Bildschirm radiert werden muss (Abb. 10). Da die Ausgangssituation digitalisiert wurde, stehen die ursprünglichen na- türlichen Zahnformen mittels Okklusionskatalog als Konstruktionsvorlage zur Verfügung (Abb. 11). Alternativ zur Korrelation kann auch mit dem Modus Replikation oder Zahndatenbank gearbeitet werden. Wenn ein Zahn bereits vor dem Besuch des Patienten in der Praxis, z. B. durch einen Unfall verloren gegangen ist, kann mit einem Prothesenzahn, welcher an den Nachbarzähnen fixiert wird, die Ausgangssituation als Vorlage digitalisiert werden (Abb. 12).

Bei Brückenkonstruktionen sollten die Verbinder so voluminös wie möglich gestaltet werden, damit diese keine Schwachstellen hinsichtlich der Stabilität der Versorgung darstellen³. Die Mindestangaben des Herstellers müssen in jedem Fall eingehalten werden: Bei Frontzahnbrücken mit bis zu zwei Zwischengliedern und Seitenzahnbrücken mit einem Zwischenglied sind dies 12 mm², bei Seitenzahnbrücken mit zwei Zwischengliedern 16 mm². Hinsichtlich der Wandstärke sollten zirkulär 0,8 mm und okklusal 1,5 mm nicht unterschritten werden (siehe Verarbeitungsanleitung VITA CAD-Temp for inLab, S. 8)⁴. Über die virtuelle Darstellung des mehrschichtigen Rohlings der Schleifvorschau kann die fertige Konstruktion optimal im Block platziert werden (Abb. 13). Bei Nutzung der kleinen Schleifmaschine muss vor dem Starten des Schleifvorgangs der Schleifwassertank gegen einen speziell modifizierten Tank ausgetauscht werden, welcher über ein auf das Kunststoffmaterial abgestimmtes vierphasiges Filtersystem verfügt⁵. Schließlich wird das fertig ausgeschliffene Brückenprovisorium ausgearbeitet und poliert (Abb. 14). Die Patientin war mit dem Ergebnis sehr zufrieden (Abb. 15 u. 16). 

Argumentation

Die CAD/CAMgestützte Herstellung eines Provisoriums mag mancher Kollege auf den ersten Blick für sehr aufwendig halten, doch es gibt viele Vorteile und den erhöhten Aufwand kann sich der Behandler honorieren lassen. Im Gegenzug ist es möglich, die definitive Versorgung etwas preisgünstiger anzubieten. Und dies zu Recht, denn sind Form und Funktion über das Provisorium bereits korrekt erarbeitet, sind bei der definitiven Restauration kaum Nacharbeiten erforderlich. Der Datensatz der TLV kann zudem reduziert und für die computergestützte Gerüstfertigung genutzt werden. Mit CEREC bzw. über die Laborpartner mit einem inLab-System (Sirona Dental Systems) erhält die Praxis ferner Zugang zu einem umfassenden Materialangebot zur Lösung vieler Indikationen. Dabei stehen nicht nur Keramiken zur Verfügung. Beispielsweise ist auch die CAD/CAM-gestützte Fertigung von rückstandsfrei verbrennbaren Kunststoffformen aus VITA CAD-Waxx für die Press- oder Gusstechnik oder die Herstellung von NE-Versorgungen möglich. So kann für jede klinische Situation bzw. für jeden Geldbeutel die beste Lösung gefunden werden.

Fazit

Insbesondere im Frontzahnbereich sollte in Hinsicht auf ästhetische Aspekte auf eine hochwertige temporäre Langzeitversorgung nicht verzichtet werden. Grundsätzlich ist die Herstellung von temporären Langzeitversorgungen aus VITA CAD-Temp in folgenden Fällen von besonderer Relevanz: während des Heilungsprozesses bei Extraktionswunden und Implantatversorgungen, für die Verbesserung eines suboptimalen Gingivaverlaufs (Abb. 17 u. 18) und für die Entwicklung eines ästhetischen Lösungsvorschlags bei Frontzahnrestaurationen sowie in Situationen, in denen eine sofortige Provisorienherstellung erforderlich ist^6,7.

Teilen