Implantologie

Die Entwicklung von Mini-Implantaten begann bereits in den 1970er Jahren. Zunächst waren sie für den provisorischen Einsatz während der Einheilphase von konventionellen Implantaten gedacht. Seither hat das Konzept seine Stärken in verschiedenen weiteren Indikationen gezeigt, und so besteht heute die klassische Indikation in der Stabilisierung von Unterkieferprothesen. Allerdings zählt auch der Einsatz im Oberkiefer – als erweiterte Anwendung – zum gängigen Indikationsspektrum.

Aufbau und Druckknopfprinzip der Mini-Implantate

Der Aufbau der Mini-Implantate und das prothetische Konzept begründen die guten Überlebensraten¹. Mini-Implantate für die Prothesenstabilisierung besitzen einen kugelförmigen Kopf, der in einem dazugehörigen Metallgehäuse in einem Gummiring gelagert wird (Abb. 1). Die Metallgehäuse werden in die Prothesenunterseite integriert. Wie über Druckknöpfe wird die Prothese somit lagestabil gehalten: Die Kugelköpfe schnappen in die Gummiringe der Metallgehäuse ein und werden dort mit vordefinierter Kraft sicher gehalten. Die Prothese bleibt dabei weiterhin schleimhautgetragen. Somit werden die Kaukräfte zunächst durch den Gummiring gedämpft und anschließend über die Schleimhaut auf den Kieferknochen abgeleitet („soft loading“). Auf diese Weise wird u. a. eine Überbeanspruchung der Implantate und des Knochenlagers direkt nach der Insertion vermieden und langfristig die Belastung gedämpft. Gleichzeitig bleibt das knöcherne Lager vor weiterer Resorption geschützt. Unter Verwendung dieses Konzepts ist im Falle der Stabilisierung einer Unterkieferprothese oft sogar eine Sofortbelastung der inserierten Mini-Implantate möglich. Die Voraussetzung dafür besteht im Erreichen einer Primärstabilität von mindestens 35 Ncm. Im Oberkiefer muss in der Regel eine Einheilzeit von 4 bis 6 Monaten abgewartet werden.

Im Unterkiefer sollten mindestens vier MDI-Implantate gesetzt werden, während im Oberkiefer mindestens sechs Mini-Implantate notwendig sind. Wegen der spongiöseren Knochenverhältnisse sollten für den Oberkiefer bevorzugt die mit einem aggressiven Gewinde versehenen 2,4- oder 2,9-Millimeter-Implantate gewählt werden. Im Unterkiefer hingegen empfehlen sich MDI-Implantate von 1,8 oder 2,1 Millimeter Durchmesser, welche dank ihres feinen Gewindes ideal im dichten Knochen einsetzbar sind.

Patientenfall

Bei dem 66 Jahre alten Patienten stand eine Neuversorgung des Ober- und Unterkiefers an, da die tragenden Pfeiler der Teleskopkronen nicht mehr zu erhalten waren. Da der Patient in erster Linie Wert auf eine gute Funktionalität der Versorgung legte, erschien uns eine Prothesenstabilisierung mittels Mini- Implantaten als naheliegende Lösung.

Nach der Aufklärung des Patienten über die unterschiedlichen Möglichkeiten tasteten wir, wie stets in solchen Fällen, den Alveolarkamm ab und sahen uns die bereits vorhandenen Röntgenbilder an. Dieser ungefähre Befund ergab, dass eine transgingivale Insertion mit hoher Wahrscheinlichkeit möglich war. Ist eine Einschätzung auf der Basis eines bloßen Tastbefunds nicht möglich, da die Gingiva zu dick ist, durchstechen wir diese mit einer Kanüle und stellen so fest, ob das Knochenangebot ausreichend erscheint. Danach erhält der Patient einen Kostenvoranschlag und wenn dieser akzeptiert wird, kann die Planung beginnen. In diesem Fall stimmte der Patient zu und zunächst erfolgte die Versorgung des Unterkiefers. Da der Patient sehr zufrieden mit der Funktionalität der UK-Prothese war, kam er kurze Zeit später wieder, um auch die Prothese im Oberkiefer mittels MDI-Mini-Implantaten befestigen zu lassen.

Zunächst fertigten wir – wie auch bei der Versorgung des Unterkiefers – ein OPG an, bei dem die alte Prothese als Messschablone eingesetzt wird. Dafür werden Messstäbchen in Implantatlänge an der Prothese befestigt, und zwar genau an den anvisierten Implantatpositionen in der voraussichtlichen Achsneigung (Abb. 2). So konnte auf dem Röntgenbild beurteilt werden, ob an diesen Positionen das Knochenangebot tatsächlich ausreichend ist. Zudem fotografierten wir die so umgearbeitete Prothese, um später problemlos Markierungen an ebendiesen Stellen auf der Schleimhaut anbringen zu können (Abb. 3). Für die Versorgung des Oberkiefers wurden in diesem Fall vier 2,9-Millimeter-MDI-Hybrid-Implantate und zwei MDI-Mini-Implantate (beide Fa. 3M ESPE, Seefeld) mit einem Durchmesser von 2,4 Millimetern und einer Länge von 13 Millimetern gewählt.

Das Einbringen der Implantate in regio 15, 14, 12, 22, 24 und 25 erfolgte nach dem vom Hersteller empfohlenen Protokoll unter Lokalanästhesie. Für die Mini-Implantate wurde die Kortikalis zunächst mit einer 1,1-Millimeter- Pilotfräse perforiert und der Knochen auf nur ein Drittel der Implantatgewindelänge aufgebohrt. Dagegen muss für die etwas stärkeren MDI-Hybrid-Implantate die 1,8-Millimeter-Pilotfräse eingesetzt und das Implantatbett je nach Knochendichte auf bis zu zwei Drittel der Gewindelänge vorbereitet werden. Die Implantate wurden danach selbstschneidend, transgingival mittels Initial-Schraubendreher und Flügelschrauber inseriert. In unserer Praxis hat sich ein gleichzeitiges Vorgehen bewährt: Wir bohren zunächst an allen vorgesehenen Positionen den Knochen auf und überprüfen dann die Parallelität der Bohrungen mittels gebrauchter sterilisierter Bohrer. Beim manuellen Eindrehen können eventuell notwendige Korrekturen vorgenommen werden. Alle Implantate konnten problemlos inseriert werden (Abb. 4 u. 5). Abschließend konnte mittels Drehmomentratsche an jedem Implantat ein Eindrehmoment von über 35 Ncm gemessen werden, was für den Oberkiefer einen überraschend hohen Wert darstellt. Aus diesem Grund entschieden wir uns für ein vom Standardprotokoll abweichendes prothetisches Vorgehen.

Die alte Prothese des Patienten war direkt nach der OP ausgeschliffen und weichbleibend unterfüttert worden. Die weiche Unterfütterung des Provisoriums federt die Belastung der Mini-Implantate beim Kauen ab. Bereits nach 10 Tagen wurde ein Präzisionsunterfütterungsabdruck mithilfe der vorhandenen Prothese angefertigt, um die Positionen der Implantate auf diese Weise an das Labor weiterzugeben. Basierend auf dieser Information stellte der Zahntechniker eine neue Prothese mit Modellguss-Einlage her, in die die Metallgehäuse eingeklebt wurden (Abb. 6). Nach Wachseinprobe und Bissüberprüfung konnte die neue Prothese bereits nach 3 Wochen eingegliedert werden. Eine so schnelle Belastung im Oberkiefer stellt eine Ausnahme dar und ist in diesem Fall durch die sehr gute Primärstabilität begründet – in der Regel ist eine Einheilphase von 4 bis 6 Monaten abzuwarten. Bei einer Kontrolle nach 3 Monaten zeigte sich die Gingiva reizlos und die Implantate heilten problemlos ein (Abb. 7).

Diskussion

Die Versorgung des Patienten mit Mini-Implantaten im Ober- und Unterkiefer stellte in diesem Fallbeispiel die einfachere, kostengünstigere und für den Patienten angenehmere Alternative zu einer implantatgetragenen Stegkonstruktion dar. Für zweiteilige Implantate wäre – insbesondere im Unterkiefer – ein Knochenaufbau oder eine Knochenspreizung erforderlich gewesen. Sicherlich kann über konventionelle Implantate eine stärkere Befestigung erreicht werden. Doch darf man nicht vergessen, dass die Lagestabilität für ältere Patienten, die schon lange von ihrer Prothese „genervt“ sind, in den allermeisten Fällen bereits eine große Erleichterung bringt. Ebenfalls positiv für die Alterszahnheilkunde schlägt zu Buche, dass dieses Druckknopfsystem ein einfaches Handling und eine gute Reinigung, auch bei unter Umständen eingeschränkten motorischen Fähigkeiten, ermöglicht.

Wichtig erscheint es mir, die Patienten ausreichend in der Pflege und der Reinigung von Implantaten und Prothese zu unterweisen. So sollen unsere Patienten die Implantate nach der OP mittels weicher Zahnbürste und CHX-Gel von Belägen freihalten. Nach 1 bis 2 Wochen sollen sie die Implantatzahnbürste ACCESSTM Oral Care (3M ESPE, Seefeld), die tunnelartig zur Pflege der Kugelköpfe ausgeformt ist, benutzen. Wir klären die Patienten auf, dass sie selbst maßgeblich für das Überleben der Implantate verantwortlich sind, und betreiben ein engmaschiges Recall. Dabei kontrollieren wir auch die Gummiringe auf Abnutzungsspuren und ersetzen sie, falls nötig.

Fazit

Mit den MDI-Mini-Implantaten kann mit einem relativ geringen chirurgischen und finanziellen Aufwand eine gute Lagestabilität der Vollprothese erreicht werden. Die Patienten können damit wesentlich besser kauen und fühlen sich im sozialen Umgang wohler. Den Einsatzbereich der Mini-Implantate sehe ich in meiner Praxis daher vor allem in der Alterszahnheilkunde. Sogar hochbetagte Patienten können mit dieser Methode noch erfolgreich versorgt werden. 

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