Implantologie

Fall 3

Status: 64-jähriger Patient, Nichtraucher, vorbehandelte chronische Parodontitis. Extraktion der Zähne 31 und 41 6 Wochen vor der Implantation. Zur Lücke hin bis zum Apex fehlendes interradikuläres Septum Zahn 42, teilweise fehlendes Septum Zahn 32 (Abb. 20 u. 21).
Es wurde ein vestibulär gestielter Trapezlappen durch eine krestale Inzision mit einer defektnahen mesialen und distalen Entlastungsinzision gebildet. Nach oral wurde das Periost weit mundbodenwärts und unterminierend ohne Entlastungsinzisionen nach mesial und distal vom verbliebenen Alveolarfortsatz bzw. Corpus mandibulae gelöst. Die freien Wurzeloberflächen der lückenbegrenzenden Zähne wurden kürettiert und alles Weichgewebe aus dem Defekt entfernt. Nach der Vorbohrung über eine Schablone erfolgte die Implantatbettaufbereitung bis zum Durchmesser 2,85 mm und die Insertion zweier NEOSS 3,25 mm x 15,0 mm Implantate mit 40 (31) bzw. 30 (41) Ncm. Das Implantat 41 wurde 8 mm, das Implantat 31 6 mm suprakrestal positioniert (Abb. 22).
Mit einem Trepanbohrer (Innendurchmesser 4 mm) wurden drei Knochenzylinder vom Kinn entnommen, die Membran TR6Y (Fa. Gore) so zurechtgeschnitten, ausgeformt und mit einem Spike fixiert, dass sie den Defekt vollständig abdeckte, ohne die freien Wurzeloberflächen zu berühren. Als Abstandshalter wurden ein Knochenzylinder oral und zwei vestibulär zwischen Membran und Implantat platziert, bevor die Membran mit dem zweiten Spike endgültig befestigt wurde (Abb. 23). Nach der Periostschlitzung erfolgte der mikrochirurgische Wundverschluss durch eine Reihe horizontaler Matratzennähte und dazu versetzte Einzelknopfnähte (Abb. 24).
Nach einer komplikationslosen Heilungsphase von 6 Monaten mit 6-wöchigen Kontrollintervallen erfolgten die Freilegung und die Membranentfernung. Die Implantatdeckschraube 41 war vollständig von einer Regeneratschicht bedeckt, die mit einem Boneprofiler abgetragen werden musste (Abb. 25).
Die Röntgenkontrollaufnahme stellt das mineralisierte knöcherne Regenerat um die Implantate und an den Wurzeloberflächen dar (Abb. 26). Dort ist die Ausbildung eines Parodontalspaltes zu verzeichnen.

Diskussion

Die Kieferkammrekonstruktion in der Implantologie wird derzeit durch die Verwendung von Knochenaufbau- oder Ersatzmaterialien zusammen mit resorbierbaren Membranen bestimmt.
Diese Materialien sind überwiegend tierischen, das am häufigsten verwendete Knochenersatzmaterial bovinen, die kollagenen Membranen bovinen, equinen oder porcinen, neuerdings sogar wieder humanen Ursprungs. Neben der Sensibilisierungsgefahr besteht prinzipiell die Möglichkeit der Übertragung z. B. von Retroviren oder Prionen.
Viele Kollegen arbeiten, um die Problematik der xenogenen Materialien zu vermeiden, überwiegend oder ausschließlich mit autogenen Knochentransplantaten. Neben der hohen Belastung für den Patienten, insbesondere bei der Entnahme vom Beckenkamm, ist der größte Nachteil die erhebliche und im Einzelfall im Ausmaß nicht vorhersagbare Resorption – ein Phänomen, das auch bei den Knochenaufbaumaterialien, also resorbierbaren „fillern“ zu verzeichnen ist und zur zusätzlichen Anwendung nichtresorbierbarer Materialien als „Resorptionsschutz“ geführt hat. Er wird postuliert, ist aber durch keine Studie wissenschaftlich überzeugend belegt¹.
Inaktivitätsatrophie ist offensichtlich nur durch Funktion vermeidbar und stellt sich bei fehlender funktioneller Beanspruchung auch in Anwesenheit von nichtresorbierbaren Materialien ein.
Durch den Einsatz nichtresorbierbarer Membranen ist dagegen eine gewünschte Kieferkammform stets vorhersagbar zu erreichen, da die Barrierefunktion und damit der Resorptionsschutz bis zur Implantatfreilegung und der unmittelbar folgenden Funktionsphase in vollem Umfang gegeben ist. Der unter der Membran geschaffene, durch das Titangerüst stabilisierte leere Raum ist bei komplikationsloser Einheilung immer vollständig durch ein knöchernes Regenerat gefüllt, sodass die Kieferkammkontur zuverlässig durch die dreidimensionale Formgebung der Membran bei der Applikation bestimmt wird².
Deshalb kann im eigenen Patientengut auf den Einsatz freier Bindegewebstransplantate bei der Augmentations- oder Freilegungsoperation verzichtet werden, da eine Substitution fehlenden Hartgewebes durch Weichgewebe nicht erforderlich ist; ein dünner Gingivatyp kann auch am Implantat ein solcher bleiben³.
Knochenaufbau- bzw. Ersatzmaterialien werden in der membrangesteuerten Knochenregeneration nur im Zusammenhang mit resorbierbaren Membranen benötigt, da diese keinen raumschaffenden Effekt haben und somit einen Füller, also eine Unterstützung benötigen, die den Kollaps der Membran in den Defekt verhindert.
Nichtresorbierbare titanverstärkte Membranen sind raumschaffend, da durch das Titangerüst der Kollaps verhindert wird. Die knöcherne Regeneration unter der Membran wird durch den Eintrag von Materialien deutlich behindert, der leere Hohlraum hat die höchste osteogene Potenz: Stavropoulos2 hat bei der Wistar-Ratte Teflonkapseln auf der Außenseite des ramus mandibulae fixiert und mit BioOss bzw. Biogran gefüllt. Als Kontrollen waren leere Kapseln angebracht worden. Nach einem Jahr wurden die Tiere getötet und das Gewebe in den Kapseln histomorphometrisch ausgewertet. Gegenüber der Auffüllung unter den Kapseln mit BioOss oder Biogran zeigten die Kontrollen ohne Füller ein fünffach so hohes Knochenvolumen.
Es wird häufig empfohlen, eine Perforation der Kompakta unter der Membran vorzunehmen, um ein Vollbluten zu erreichen und den Osteoblasten des Markraumes Zutritt zum Raum unter der Membran zu gewähren. Aus eigener 15-jähriger klinischer Erfahrung kann festgestellt werden, dass diese „bleeding points“ nicht notwendig sind: Ein Regenerat stellt sich unter der Membran bei intakter Kompakta stets ein und es gibt keine Studie, die belegt, dass eine bessere Knochenqualität durch diese Perforationen resultiert.
Als großer Nachteil der nichtresorbierbaren Membranen wird die hohe Komplikations- und Misserfolgsrate mit bis zu über 70 % Komplikationen angeführt⁵. Diese Zahlen findet der Autor in der eigenen Praxis bei derzeit etwa 400 Kieferkammrekonstruktionen nach diesem Verfahren im Jahr mit 45 % parodontalerkrankten Patienten und 25 % Rauchern nicht bestätigt5. Die eigene Komplikationsrate liegt deutlich unter 10 %. Bei 2.318 Implantaten, die in den Jahren 2005 bis 2007 in meiner Praxis inseriert wurden, waren 40 Verluste (1,7 %) zu verzeichnen. Bei den 1.034 Implantaten (45 %), die in eine Augmentation einbezogen waren, traten 20 Verluste (1,9 %) auf.
Bei den Komplikationen handelt es sich fast ausschließlich um Expositionen, deren Therapie in Anlehnung an die Erfahrungen mit der GTR-Technik in der Parodontologie erfolgt: Da 4 bis 6 Wochen postoperativ bereits ein festes Regenerat unter der Membran vorliegt (siehe Patientenfall 2), das nach einer Membranentfernung bis zur physiologischen Belastung durch die prothetische Versorgung allenfalls eine leichte Resorption erfährt, gilt es eine Infektion des die Expositionsstelle umgebenden Gewebes und im Falle einer Fortleitung entlang der Membran eine Infektion des Regenerates durch die bei einer Exposition stets bakteriell kontaminierte Membran bis etwa 4 bis 6 Wochen post operationem, je nach Größe des Defektes, zu verhindern. Dazu spült der Patient täglich mindestens 3 x mit 0,12 %-Chlorhexidin-Digluconat Lösung („ParoEx“) jeweils 30 Sekunden und appliziert Corsodyl Gel, das in einer Spritze mit stumpfer Kanüle mitgegeben wird, morgens und abends auf den freiliegenden Membrananteil. Während dieser Zeit werden wöchentliche Kontrolluntersuchungen vorgenommen, da bei einer akuten Infektion die Membran unverzüglich entfernt werden muss. Nach 4 bis 6 Wochen erfolgt die vorzeitige Membran(teil)entfernung. Bei Expositionen nach der 6. Woche wird die Membran baldmöglichst entfernt. Um solche späten Expositionen zu detektieren, werden grundsätzlich alle 6 Wochen Kontrolluntersuchungen vorgenommen, da der Patient eine freiliegende Membran oft nicht bemerkt.
Auf diese Art und Weise lässt sich trotz einer eingetretenen Komplikation fast immer ein klinischer Erfolg ohne zusätzliche operative Maßnahmen erreichen⁴. Primäre Infektionen sind eine Rarität, gelegentlich sind pathogenetisch rätselhafte Serome zu verzeichnen: 3 bis 10 Tage postoperativ auftretende, fluktuierende prallelastische Schwellungen des Wundgebietes sind fast immer Serome, die nach Punktion als diagnostischer und Absaugung als therapeutischer Maßnahme immer komplikationslos abheilen.
Die Membranexpositionen lassen sich bei retrospektiver selbstkritischer Betrachtung häufig operationstechnischen Defiziten zuordnen. Die Methode ist sehr techniksensitiv und verzeiht auch kleine Fehler nicht, sodass sie nur Kollegen empfohlen werden kann, die über Erfahrung im chirurgischen Umgang mit Hart- und Weichgeweben verfügen und einen atraumatischen Operationsstil pflegen. Alle zu beachtenden operationstechnischen Details vermittelt der Autor in einem Ganztageskurs.

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Implantation und simultane Kieferkammrekonstruktion bei großen Defekten nur mit nichtresorbierbaren titanverstärkten Membranen – Teil 1

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