Implantologie

Durch die modernen Möglichkeiten der Zahnerhaltung im endodontischen und parodontalen Bereich werden immer häufiger Zähne erst sehr spät entfernt, oftmals mit den Folgen eines erheblichen Alveolarkammdefektes. Auch bei Totalprothesenträgern ist sehr häufig eine starke Alveolarkammatrophie zu beobachten. So ist in vielen Fällen eine präimplantologische Alveolarkammaugmentation erforderlich.

Knochentransplantate versus Ersatzmaterialien

Bei starken horizontalen Atrophien ist meist eine Augmentation mit einem Knochentransplantat unumgänglich. Bei gemäßigter horizontaler Atrophie kommt ein Aufbau mit Knochenersatzmaterialien in Betracht, unter der Voraussetzung, dass das Implantat im Restknochen stabil verankert werden kann. Die heute verwendeten Materialien wie Hydroxylapatit und Tricalciumphosphat liegen als Granulat vor und sind für eine Stabilisierung der Implantate bei starker Atrophie nicht geeignet. Bei geringeren Knochendefiziten kann die Augmentation mit Knochenersatzmaterialien oft simultan mit der Implantation durchgeführt werden. Die Verwendung von Tricalciumphosphat ist hierbei eingeschränkt. Dieses Material resorbiert bei vestibulären Aufbauten häufig vollständig. Hydroxylapatit ist hierfür besser geeignet, da dieses Material nur gering und über einen langen Zeitraum degradiert wird. Bei den heute üblicherweise verwendeten Hydroxylapatiten sind synthetisch hergestellte Materialien wie z. B. Osbone® (Fa. Curasan AG) biologischen Materialien vorzuziehen, da mögliche Komplikationen wie bei Einsatz biologisch gewonnener Ersatzmaterialien vermieden werden können. Wegen seiner starken Porösität ist bei Osbone® eine schnelle Vaskularisierung bei hoher Stabilität gegeben. Osbone® wird in meiner Praxis seit ca. einem Jahr für die vestibuläre Augmentation von Alveolarfortsatzdefekten Grad I und II vor oder simultan bei der Implantation eingesetzt. Nachfolgend zeige ich drei klinische Beispiele für die Anwendung des Material in meiner Praxis.

Klinische Fallbeispiele

Hinterfüllung und Auskonturierung eines Transplantates

Bei stark ausgeprägtem Alveolarfortsatzdefekt in regio 22 musste präimplantär ein Knochenblocktransplantat aus der vestibulären Region 38 entnommen, vestibulär bei 22 aufgelagert und mit Knochenschrauben (Fa. Medicon) fixiert werden. Für die Hinterfüllung und Auskonturierung des Transplantats wurde Osbone® verwendet. Drei Monate später konnte bei guter Ossifikation die Implantation erfolgen. Gleichzeitig wurden die Fixationsschrauben entfernt (Abb. 1–3). Eine simultan bei der Implantation nur mit granulärem Knochenersatzmaterial durchgeführte Augmentation hätte in diesem Fall zu keiner Primärstabilität des Implantats geführt.

Auffüllen eines bukkalen Defektes

Bei einer 52-jährigen Patientin mussten die mit einem Kronenblock alio loco versorgten Zähne 22 und 23 wegen eines hochgradigen parodontalen Knochenabbaus entfernt werden (Abb. 4). Zusätzlich war der Zahn 23 apikal beherdet. Acht Wochen postoperativ waren die Extraktionsalveolen abgeheilt (Abb. 5). Klinisch war jedoch bei 23 ein bukkaler Knochenverlust erkennbar. Dieser war aber nicht so stark ausgeprägt, dass ein Knochentransplantat indiziert gewesen wäre. Die vertikale Knochendimension war bei der Röntgenmessaufnahme mit einer Bohrschablone (Hülsen, Fa. Steco) mit Ringmarkierungen im Abstand von 2 mm gut erhalten (Abb. 6). Während der Implantatbettaufbereitung für zwei Straumann-Implantate (Fa. Straumann) mit dem Durchmesser 4,1 mm, zeigte sich bei Einsetzen der Messzylinder bei Zahn 23 ein vestibuläres Knochendefizit von ca. 6 mm Implantatlänge, das jedoch die Primärstabilität des Implantates nicht beeinträchtigte (Abb. 7). Nach Anmischen des Hydroxylapatitgranulats Osbone® mit Eigenblut aus der Implantatregion (Abb. 8) wurde dieser bukkale Defekt aufgefüllt. Gleichzeitig wurde die schmale bukkale kortikale Lamelle bei 22 und 23 mit Osbone® verstärkt (Abb. 9). Das Material wurde angedrückt und mit einer Kollagenmembran (Fa. Resorba) an den Knochen adaptiert. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe war in diesem Fall nicht notwendig. Drei Monate post implantationem konnten die partiell subgingival eingeheilten Implantate freigelegt und prothetisch versorgt werden. Die eingesetzten Abutments sind von einer dicken bukkalen Knochenlamelle und ausreichend dicker Gingiva umgeben (Abb. 10). Das Meistermodell demonstriert, dass die Kontaktzonen der VMK-Kronen nur ca. 1 bis 2 mm oberhalb der Gingivagrenze liegen, um ein Einwachsen der Gingiva in den Interdentalraum zu forcieren (Abb. 11). Das abschließende Röntgenbild zeigt den Erhalt des interimplantären Knochens nach prothetischer Versorgung (Abb. 12).

Verstärkung einer Knochenlamelle

Bei einer 64-jährigen Patientin sollte wegen mangelnden Prothesenhalts der zahnlose Oberkiefer mit vier Implantaten regio 13, 15, 23 und 25 zur Stabilisierung einer teleskopierenden Totalprothese versorgt werden (Abb. 13). Bei Kontrolle des Prothesenrandes (Abb. 14) zeigte sich bereits ein vestibulärer Knochendefekt regio 13. Dieser war auch bei Überprüfung mit der Bohrschablone zu diagnostizieren (Abb. 15). Sowohl auf dem Modell als auch klinisch war bei optimaler Implantatpositionierung das Ausmaß des bukkalen Knochendefizits bei 13 erkennbar (Abb. 16). Nach palatinaler Schnittführung wurde der schmale Kieferkamm mittels Dehnschrauben (Fa. Komet/Brasseler) für die Aufnahme von zwei Implantaten mit dem Durchmesser 4,3 mm (Fa. Camlog) aufgedehnt (Abb. 17). Nach Insertion der Implantate war die dünne verbliebene Knochenlamelle regio 13 gut zu erkennen (Abb. 18). Zur Verstärkung der Knochenlamelle wurde wiederum Osbone ® mit Blut koaguliert und bukkal adaptiert. Anschließend wurde das Augmentat mit einer Kollagenmembran (Fa. Resorba) überdeckt und die Wunde spannungsfrei vernäht (Abb. 19 u. 20).

Fazit

Die vestibuläre simultane Augmentation mit Hydroxylapatit bei Kieferatrophien Grad I und II hat sich bewährt, da das Material im bukkalen Bereich nicht wie z. B. Tricalciumphosphat schnell resorbiert wird. Bei größeren Alveolarfortsatzdefekten sollte jedoch nach wie vor ein Knochentransplantat prä implantationem verwendet werden, denn bei simultanem Einsatz von Hydroxylapatitgranulat ist bei Implantaten keine Primärstabilität zu erreichen. Inwiefern eine präimplantär durchgeführte Augmentation mit Osbone® zu einer langfristigen Stabilität des Implantates führt, müssen weitere wissenschaftliche Studien zeigen. Ebenfalls müssen längere Beobachtungszeiträume nachweisen, wie gut Osbone® osseointegriert wird und resorptionsstabil verbleibt. Gegenüber anderen partikulären Hydroxlapatitmaterialien ist Osbone® insbesondere wegen der synthetischen Herstellung zu bevorzugen.

Den Artikel mit Abrechnungstipp können Sie per pdf. (siehe  oben) nochmals einsehen. 

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