Implantologie

Die innovativen Ideen der digital dentistry beeinflussen die Implantologie wie kaum eine andere Neuerung in der jüngeren Vergangenheit. Durch die computergestützte Therapie entsteht nicht nur ein ungekanntes Gefühl der Sicherheit bei der Planung, die Möglichkeiten, angefangen von der extrem genauen Übertragung der Daten auf den Patienten bis hin zum revolutionären Ansatz zur digitalen Abdrucknahme, sind atemberaubend. Selbstverständlich bedeutet das nicht, dass präzises Handwerk und profundes Wissen zukünftig überflüssig werden - im Gegenteil: Nur wer die klinische Situation richtig interpretieren kann, fundierte Kenntnisse der Anatomie hat und chirurgisch versiert ist, kann tatsächlich von diesen neuen Methoden profitieren. Denn eines ist sicher: Mangelndes Know-how können auch der leistungsfähigste Computer und die beste Software nicht ausgleichen.

Bedeutung der 3D-Planung

Digital dentistry bedeutet heute vor allem die exakte Konzeption und Durchführung von Implantatinsertionen. Dabei bietet die 3D-Planung zusammen mit der schablonengeführten Chirurgie weit mehr als nur die Bestimmung und Lokalisierung der idealen Implantatposition. Im Bereich der Knochenrekonstruktion wird Guided Surgery bspw. schon jetzt mit der ExpertEase Software von DENTSPLY Friadent, Mannheim, anwendbar. Insbesondere hier können die durch CTs oder DVTs gewonnenen Daten von unschätzbarem Wert sein, geht es doch gerade bei Transplantationen von autologem Knochen um höchst sensible Eingriffe. In Kombination mit klinisch bewährten Techniken wird die Vorhersagbarkeit von Knochentransplantationen gesteigert, die Morbidität dagegen gesenkt.
Anhand eines virtuell geplanten Falles möchten wir zeigen, wie schon in dieser Phase die Vor- und Nachteile einer Technik bezogen auf die individuelle Patientensituation abgewogen werden können.

Möglichkeiten der Knochenrekonstruktion

Gegen Ende des letzten Jahrhunderts haben sich zur Rekonstruktion verloren gegangener Hartsubstanz unterschiedliche Verfahren etabliert, durch die unter Vermeidung zusätzlicher Operationsfelder außerhalb der Mundhöhle ein suffizientes Knochenangebot erzielt werden kann. Khoury beschrieb bereits 1999 die erfolgreiche dreidimensionale Knochenrekonstruktion mittels eines retromolar gewonnen Blocks⁶. Die Verwendung von spongiösem und kortikalem Knochen führt zu einer sicheren und dabei auch überraschend schnellen Regeneration mit vitalem und belastungsfähigem Knochen. Während bei Augmentationen mit xenogenem Material eine Einheilzeit von mindestens einem halben Jahr zu empfehlen ist, kann bei Verwendung von Eigenknochen schon nach vier Monaten die weiterführende Therapie ins Auge gefasst werden.
Mittels sagittaler Spaltung des Kieferknochens lässt sich das horizontale Knochenangebot optimieren^1,7,8. Allerdings kann man mit diesem Bonesplitting keine zusätzliche Höhe gewinnen und auch die real erzielbare Knochenbreite ist nicht exakt planbar, selbst mithilfe des Computers nicht. Dies liegt zum Beispiel an der tatsächlichen Qualität, der Sprödigkeit und Dehnfähigkeit des Knochens. Auch bezüglich des Weichgewebes gibt es hier limitierende Faktoren. Um dieses Verfahren anwenden zu können, wird eine minimale Knochenbreite von drei Millimetern für das Standardverfahren angegeben.
Auch bei genauer Kenntnis der Anatomie und fundierter chirurgischer Erfahrung ist selbst für den kundigsten Behandler die Durchführung dieser Konzepte sehr anspruchsvoll. Dies unter anderem auch deshalb, weil bisher nur teilnormierte Instrumente zur Verfügung standen. So verwenden wir für die Präparation des Knochens bei diesen beiden Verfahren ausschließlich Piezochirurgie. Zudem ist eine zweidimensionale Diagnostik mittels OPG oft suboptimal, um alle sensiblen anatomischen Strukturen detailliert beurteilen zu können. Alles in allem bedeutet die erfolgreiche Umsetzung der beschriebenen Verfahren eine hohe Lernkurve mit unter Umständen auch unbefriedigendem Ergebnis. Das gilt insbesondere für auftretende Komplikationen, wie Frakturen oder Sensibilitätsstörungen in der Spenderregion bis hin zu ungenügender Weichgewebsabdeckung.
In unserer Praxis verwenden wir zunehmend als alternative Vorgehensweise die Knochenringtechnik mit simultaner Implantatinsertion, wie sie von Giesenhagen beschrieben wurde. Diese erlaubt sogar bei größeren Defekten eine zeitgleiche Implantation. Hier wird mit einer Trepanfräse ein auf die Empfängerregion angepasster Knochenring aus der Spenderregion entnommen und zur vertikalen Knochenrekonstruktion im Bereich des zu inserierenden Implantats eingesetzt^2-5,9,10. Das Implantatbett wird durch den Ring präpariert und dieser dann durch Presspassung zunächst stabilisiert und schließlich über das Implantat fixiert. Besonders in Kombination mit dem Ankylos-Implantat (DENTSPLY Friadent) lassen sich sehr gute Ergebnisse erzielen, wie in verschiedenen Fallberichten dargelegt werden konnte. Durch das progressive Gewindedesign wird einerseits apikal eine gute Primärstabilität erreicht, während andererseits der krestale Bereich gewindefrei ist und so eine Überbelastung des verankerten Knochenrings vermieden wird. Anhand eines klinischen Falles soll das konventionelle Prozedere unter Kombination verschiedener Techniken, wie wir es bis dato in unserer Praxis zur Rehabilitation komplexer Fälle verwendet haben, kurz skizziert werden.

Klinisches Fallbeispiel von Jan Kielhorn und Dr. Bernd Giesenhagen: Kombination verschiedener Rekonstruktionsmöglichkeiten

Bei der damals 43-jährigen Patientin sollten die verloren gegangenen Zähne durch Implantate ersetzt werden. Im anterioren Bereich imponierte ein massiver Knochendefekt, der sich bis zum Nasenboden ausdehnte. Eine isolierte Anwendung der Ringtechnik war hier nicht möglich, da der eingesetzte Ring mindestens zu 60 % auf ortständigem Knochen aufliegen sollte, um eine suffiziente Ernährung sicherzustellen. Bei zu groß dimensionierten Rekonstruktionen mit Knochenblöcken besteht dagegen immer die Gefahr, dass das vorhandene Weichgewebe nicht ausreicht, um das Operationsgebiet adäquat zu decken. Daher wurde bei dieser Patientin im ersten Schritt ein retromolar gewonnener Knochenblock in die Empfängerregion eingesetzt und gleichzeitig die Weichgewebssituation mittels eines Bindegewebstransplantats verbessert. So konnte einerseits Auflagefläche für die später angewandte Knochenringtechnik geschaffen werden, während andererseits die spannungsfreie Deckung der augmentierten Bereiche sichergestellt wurde. Die aus der Kinnregion entnommenen und bereits für die Aufnahme der Implantate aufbereiteten Ringe sind entsprechend der von Giesenhagen beschriebenen Vorgehensweise in den Empfängerknochen eingepasst und mittels der inserierten Ankylos -mplantate fixiert worden. Auf diese Weise konnte die doch sehr anspruchsvolle Situation mit nur zwei chirurgischen Eingriffen augmentiert und Implantiert werden (Abb. 1–9). Obwohl wir mit diesem Prozedere sehr erfolgreich waren, kann die Verwendung von nicht normierten Instrumenten immer auch Unwägbarkeiten beinhalten. Man könnte fast sagen, dass die Planungsphase tatsächlich intraoperativ, also am Patienten finalisiert wird: Erst nach Darstellung von Spender- und Empfängerregion kann der erfahrene Chirurg seine Knochentransplantation vor allem durch Ein- und Abschätzen der Situation durchführen. Dies ist nun anders, denn mit der oben genannten, aktuellen ExpertEase Software kann auch die exakte Planung der Knochenentnahme in 3D vorgenommen werden. Und mithilfe genormter Instrumente ist ab jetzt auch eine geführte Chirurgie durchführbar. Wir haben ein Protokoll entwickelt, indem normierte Instrumente (Flexi Kit mit Bone & Implant Modul, Ustomed, Tuttlingen, Abb. 10) ausgehend von der dreidimensionalen Planung mit der ExpertEase Software über die Augmentation bis hin zur Insertion der Ankylos-Implantate ein komplett computerunterstütztes Vorgehen ermöglicht. Diese neuartige Kombination aus Hard- und Software wird als Bone & Implant Protokoll bezeichnet.

Virtuelle Planung durchgespielt: Klinischer Fall

Im Folgenden stellen wir diese zukunftsweisende Interpretation von „Guided Bone Regeneration“ vor. Tatsächlich wurde der gezeigte Fall bereits vor einiger Zeit in unserer Praxis versorgt. Da zu diesem Zeitpunkt die speziellen Trepanfräsen für die navigierte Knochenringtechnik noch nicht zur Verfügung standen, entschieden wir uns für die Knochenblockentnahme. Heute allerdings könnten wir die Therapie noch individueller planen und durch die Kombination aus realen Instrumenten und den dazugehörigen virtuellen Analogen weitaus sicherer und vorhersagbarer arbeiten.
Um die derzeit in Frage kommenden Behandlungsoptionen zu zeigen, sind für die gleiche Patientin jeweils eine Knochenblockentnahme, eine sagittale Knochenspaltung und eine Augmentation mit der Knochenringtechnik am Computer geplant worden. Die dreidimensionale Planung wurde mit VIP (Virtual Implant Planung, Klein-Winternheim) durchgeführt.

Ausgangssituation

Bei der 70-jährigen Patienten sollten der zweite Prämolar und die folgenden beiden Molaren durch Implantate ersetzt werden. Da die Zähne bereits vor längerer Zeit verloren gegangen waren, hatten sich auch die knöchernen Strukturen entsprechend zurückgebildet. Die genaue Analyse zeigte, dass eine Augmentation zwingend erforderlich war, um eine Implantatinsertion zu ermöglichen.

Die ExpertEase 3D-Planungs Software erlaubt verschiedene Ansichten der zur Verfügung stehenden DVTDaten. Neben der detailgetreuen Abbildung des Kiefers sind auch sensible Strukturen, wie der Verlauf des Nervus alveolaris inferior, unter anderem im Knochenquerschnitt darstellbar. Die idealen Positionen der Suprakonstruktion und der entsprechenden Implantate mit Länge und Durchmesser können genau festgelegt werden. Dieses klassische „Backward Planning“ machte außerdem das ganze Ausmaß des Knochendefizits sichtbar und lässt erkennen, dass eine Übertragung der idealen Rekonstruktion auf die klinische Situation ohne weitere Maßnahmen möglich ist (Abb. 11 u. 12). Daher werden im zweiten Schritt Optionen zur virtuellen Augmentation durchgespielt.

Knochenrekonstruktion

Für die Augmentation des Implantatlagers wurde zuerst die retromolare Knochenblockentnahme digital geplant. Eine Gewinnung von autologem Material an der Linea obliqua externa böte sich an, da sie in unmittelbarer Nachbarschaft zum Empfängerort liegt. Die Ausdehnung und die Form des Defekts können detailgetreu auf den retromolaren Bereich übertragen werden (Abb. 13). In allen Dimensionen lässt sich der Knochenaufbau beurteilen. Nicht nur die Positionen der Implantate, sondern sogar die Lokalisationen der Schrauben zur Fixierung des Knochenblocks können präzise festgelegt werden. Dabei hat man immer den Verlauf des Unterkiefernervs im Blick (Abb. 14 u. 15). Sogar die Übertragung der Position und Ausdehnung des Knochenblocks mittels knochengestützter Schablone ist denkbar.

Bonesplitting

Als Alternative kam die Planung der sagittalen Spaltung des Unterkieferkamms für einen Aufbau der fehlenden Strukturen in Betracht (Abb. 16). Die Durchtrennung der krestalen Kortikalis mit bukkalen Entlastungsschnitten würde, genau wie die retromolare Knochenentnahme, mit einem Piezotom erfolgen. Dabei bleibt das Periost im bukkalen Bereich unangetastet und die vertikalen Schnitte werden unterminierend durchgeführt. Die Knochenhaut hält die Ernährung des Knochendeckels aufrecht.
In unserem Fall hätte die mangelnde vertikale Augmentation zu einer ungünstigen Ratio Implantatlänge-Aufbauhöhe geführt. Zudem müssen die Bereiche zwischen den Implantaten aufgefüllt werden. Hierzu könnten anfallende autogene Knochenspäne verwendet werden, die aber für eine vollständige Füllung nicht ausreichen würden, sodass entweder xenogenes Material zum Einsatz kommen oder aber über eine zusätzliche intraorale Spenderregion Eigenknochen entnommen werden müsste. Durch die digitale Planung und Abwägung aller Vor- und Nachteile lässt sich in diesem Fall erkennen, dass dies nicht die Therapie der Wahl sein sollte.

Navigierte Knochenringtechnik (Bone & Implant Protokoll)

Durch die elegante Kombination der Knochenringtechnik, die auch bei großen Defekten den gezielten Aufbau des Implantatlagers, mit den Möglichkeiten der 3D-Planung und der Anwendung von normierten, für die Knochenringtechnik entwickelten Trepanfräsen (Ustomed) erlaubt (Abb. 17), wird sich diese Vorgehensweise mehr und mehr in der Praxisroutine etablieren. Die Knochenentnahme und Transplantation des Rings kann mit den in der ExpertEase Software hinterlegten Daten detailliert geplant werden und alle möglichen Risiken schon im Vorfeld bewertet werden (Abb. 18–21). Anschließend lässt sich aus der virtuell geplanten Schablone (Abb. 22) mittels stereolithographischen Verfahrens eine ExpertEase Bohrschablone (Materialise, Leuven, Belgien) herstellen, mit der sowohl die Knochenringentnahme als auch die Insertion der Anyklos-Implantate navigiert durchführbar ist (indirekte Navigation).

Fazit

Nach Abwägung aller Vor- und Nachteile der gezeigten Konzepte hätten wir heute mit den zur Verfügung stehenden computergestützten Planungstools, den genormten Instrumenten und unter Verwendung von Ankylos in jedem Fall der navigierten Knochenringtechnik den Vorzug gegeben. Das Bone & Implant Protokoll ermöglicht dank virtueller dreidimensionaler Planung und geführter Operationstechnik (stereolithographische ExpertEase Schablone und speziell für die indirekte Navigation entwickelte Trepanfräsen), eine sehr präzise und vorhersagbare knöcherne Rekonstruktion bei gleichzeitiger Insertion von Ankylos-Implantaten. Der bei diesem Verfahren gewonnene Knochen zeichnet sich durch ausreichende Quantität und Qualität aus. Zusätzlich werden die Anzahl der Eingriffe, das Trauma und die Behandlungsdauer reduziert. Das Ankylos-Implantat ist ein wichtiger Bestandteil des Bone & Implant Protokolls: Sein progressives Gewindedesign lässt die optimale Fixierung des Knochenrings am ortsständigen Knochen zu. Darüber hinaus erlauben die mikrobewegungsfreie TissueCare Verbindung, der gewindefreie Hals ohne Auftulpung (Abb. 23) und das kragenfreie Design eine in allen Dimensionen völlig freie Platzierung des Implantats.

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