Implantologie

Die klassischen Konzepte mit später Implantation und belastungsfreier Einheilung werden zunehmend hinterfragt. Einerseits erlauben moderne Implantatoberflächen und -designs kürzere Einheilzeiten als in der Vergangenheit. In der Regel ist eine Versorgung bereits nach sechs bis acht Wochen erfolgreich¹. Dadurch ergeben sich auch bei Implantation in vollständig abgeheilte oder schon länger zahnlose Bereiche kürzere Gesamtbehandlungszeiten. Andererseits implantieren viele erfahrene Zahnärzte und Chirurgen, wann immer möglich und sinnvoll, sofort nach der Extraktion in die frische Alveole. Dies hat für den Patienten den großen Vorteil einer konkurrenzlos zeitsparenden Behandlung, die zudem schonender und preisgünstiger ist. Bei Sofortversorgung kommt noch die unmittelbare Stützung der Weichgewebe durch eine natürlich wirkende temporäre Versorgung hinzu.
In Verbindung mit Sofortimplantationen wird in der Regel simultan augmentiert. Das gilt sowohl bei temporärer Sofortversorgung als auch bei transgingivaler oder geschlossener Einheilung. Hierfür genügt bei geringem Gewebedefizit eine kleine gesteuerte Geweberegeneration, die zum Beispiel mit einem langsam resorbierbaren Knochenersatzmaterial und einer Membran durchgeführt werden kann. Bei größeren Defekten ist dies jedoch technisch anspruchsvoll, vor allem wegen des häufig fehlenden Weichgewebsvolumens¹. In diesem Fall ist ein zweizeitiges Vorgehen mit Socket Preservation und Implantation in den augmentierten Kieferkamm zu empfehlen oder die simultane Implantation mit geeigneten Weichgewebstechniken zur sauberen Deckung des Implantats².
Eine Bedingung für erfolgreiche Sofortimplantationen mit Sofortversorgung ist eine weitgehend intakte knöcherne Alveole, insbesondere eine unversehrte und ausreichend dicke bukkale Lamelle. Diese kann auch bei Verwendung dreidimensionaler Röntgentechnik erst nach der Extraktion zweifelsfrei festgestellt werden. Eine weitere Erfolgsvoraussetzung für sofort versorgte Implantate ist eine ausreichende Primärstabilität von mindestens 35 Ncm³. Der Knochen ist während der Osseointegration in der Lage, mechanische Reize in biologische Impulse umzusetzen. Dabei kommt dem Ausmaß der Knochendehnung unter Krafteinwirkung eine Schlüsselrolle zu. Mikrotraumata, die die Grenzfläche zwischen Implantat und Knochen überlasten, sind unbedingt zu vermeiden⁴.
Weiterhin scheint bei Patienten mit dickem gingivalem Gewebe das Risiko für Rezessionen geringer zu sein als bei dünnem Gewebetyp^5,6. Dieser lässt sich einfach mit einer PA-Sonde feststellen, die vestibulär in den Sulkus eingeführt wird. Ist das Metall durch das Gewebe hindurch sichtbar, so liegt ein „dünner“ gingivaler Phänotyp vor, anderenfalls ein eher dicker⁷. Schließlich hängt die Therapiewahl auch von äußeren Faktoren, wie der Lachlinie des Patienten, aber auch seiner Erwartungshaltung in Bezug auf Ästhetik, den finanziellen Aufwand und den zeitlichen Rahmen der Therapie ab.
Werden alle Faktoren beachtet, kann bei Sofortversorgung – auch in Verbindung mit Sofortimplantation – nach aktuellen Studien mit ebenso stabilen Hart- und Weichgewebsverhältnissen gerechnet werden wie bei konventioneller Belastung nach drei bis sechs Monaten^8-12. Auch die Knochenkontaktrate an der Grenzfläche zum Implantat scheint bei Sofort- und Spätprotokollen vergleichbar zu sein¹¹. Bei Sofortversorgung sollten aber statische und funktionelle Kontakte nach Möglichkeit vermieden werden. Das Risiko, sofort die definitive Versorgung einzugliedern, ist wegen nicht abschätzbarer Gewebeveränderungen während der Heilungsphase zu hoch.

Fallbericht

Bei einem 66-jährigen Patienten war die Krone des Zahnes 22 frakturiert (Abb. 1). Der Zahn war vor etwa 15 Jahren endodontisch behandelt und mit einem Stiftaufbau und einer Krone versorgt worden. Der Patient hatte keine Beschwerden und es gab auch keinen periapikalen Befund. Ein erneuter Stift-Stumpfaufbau erschien aber wegen der grazilen Wurzel wenig erfolgversprechend (Abb. 2). Da der Patient nicht wollte, dass die Nachbarzähne beschliffen werden („Ich will einen neuen seitlichen Schneidezahn. Ich will auf keinen Fall, dass der gesunde Nachbarzahn beschliffen wird“), kam nur ein Implantat infrage.
Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die unvollständige Füllung des Wurzelrestes, einen generalisierten horizontalen Knochenabbau sowie endodontische und restaurative Versorgungen in allen vier Quadranten (Abb. 2). Die Taschentiefen waren mit 3 bis 3,5 Millimeter unauffällig, es gab auch keine Sondierungsblutungen. Die Parodontitis verlief offenbar unter Rückgang der Gewebe, weitgehend ohne Taschenbildung und akute Entzündung. Das Weichgewebe war eher derb und konnte dem dicken Phänotyp zugeordnet werden. Weitere Befunde waren eine Parodontitis ausgehend vom Endodont des Zahnes 45, ein Implantat an Position 44, ein stark in die Lücke 36 gekippter Zahn 37 und ein retinierter Zahn 38. Funktionell gab es keine Besonderheiten, der Patient war Nichtraucher und abgesehen von einer medikamentös kontrollierten Hypertonie gesund.
Als Manager eines Industrieunternehmens mit entsprechenden gesellschaftlichen Verpflichtungen wünschte er kein herausnehmbares Provisorium. Da er zudem zeitlich sehr beansprucht war, sollte je nach Zustand der Extraktionsalveole ein Sofortimplantat mit temporärer Versorgung innerhalb von 24 Stunden eingesetzt werden. Mit diesem Protokoll konnte eine minimale Anzahl von Terminen über einen sehr überschaubaren Zeitraum realisiert werden. Mithilfe des klinischen Befundes und einer Planungsschablone mit röntgenopaker Stahlkugel ließen sich die Implantatlänge und der geeignete Durchmesser präoperativ festlegen (Panoramaschichtaufnahme, Abb. 2). Bei der Extraktion mit dem Periotom wurde größte Sorgfalt angewendet, um weder Hart- noch Weichgewebe unnötig zu traumatisieren (Abb. 3). Eine Ablösung von Weichgeweben ließ sich vermeiden. Anschließend wurde das Zahnfach sondiert und eine intakte bukkale Lamelle gefunden (Abb. 4). Vorhandenes Granulationsgewebe wurde entfernt, Zeichen für eine akute Entzündung fehlten. Abbildung 5 zeigt die Größenrelation zwischen extrahiertem Wurzelrest und Implantat (Replace Select Tapered, Regular Platform 4.3 x 10 mm, Nobel Biocare, Kloten/Schweiz) und die Abbildung 6 das inserierte Implantat in der Endposition. Die Implantatschulter lag in der bukkalen Ausrichtung zirka einen Millimeter subkrestal (Abb. 7) mit bukkal orientiertem Kanal der Innenverbindung (Abb. 6). In Abbildung 6 ist auch die nach palatinal versetzte Implantatposition zu erkennen, die einen Sicherheitsabstand zur bukkalen Wand (Bone Jumping Distance) von ein bis zwei Millimetern zur Folge hatte. Der Spalt wurde im Anschluss an die Implantation mit einem Gemisch aus Bio-Oss (Geistlich, Wolhusen/Schweiz) und Eigenknochen augmentiert. Die Entnahme des Eigenknochens erfolgte mit einem Knochenschaber in der Tuberregion links. Auf die Verwendung einer Membran zur Abdeckung wurde verzichtet. Das Kontrollröntgenbild zeigt die korrekten Abstände zu den Nachbarzähnen und die vertikale Positionierung, die etwa derjenigen der extrahierten Zahnwurzel entspricht (Abb. 2 bzw. 7).
Auch die Form des Implantats passt sehr gut zur konischen Wurzelform. Hierdurch kann speziell bei geringer bukkaler Knochendicke eine Perforation der fazialen Alveolarwand vermieden werden. Aus diesem Grund sollte die Pilotbohrung immer palatinal der natürlichen Wurzelspitze gesetzt und bei den Erweiterungsbohrungen mit nach palatinal gerichtetem Druck gearbeitet werden. Die Aufbereitung erfolgte nach dem Standardprotokoll. Anschließend wurde das Implantat mit einem Drehmoment von 35 Ncm inseriert. Mit dieser Primärstabilität war die wichtigste Voraussetzung für eine Sofortbelastung erfüllt.
Da der Patient sofort eine ästhetisch hochwertige Versorgung wünschte, war eine laborgefertigte temporäre Krone aus Komposit geplant. Die Abformung erfolgte offen mit einem individuellen Löffel (Abb. 8). Um den Zeitaufwand im Labor so gering wie möglich zu halten, wurde die Implantatposition mit einem Kunststoffschlüssel (Pattern Resin, GC Europe, Leuven/Belgien) auf das Ausgangsmodell übertragen. Der für die temporäre Krone verwendete Titanaufbau (Esthetic Abutment) zeichnet sich durch einen girlandenförmigen Rand aus, wodurch die natürlichen Weichgewebskonturen nachgebildet und gestützt werden (Abb. 9). Um eine weitere Optimierung zu erreichen, wurde das Abutment vom Zahntechniker individualisiert. Feinjustierungen können auch noch am Patienten mithilfe rotierender Hartmetallinstrumente durchgeführt werden.
Bereits 24 Stunden nach der Implantation wurden das individualisierte Abutment und die temporäre Kompositkrone eingesetzt (Abb. 9 u. 10). Der korrekte Sitz des Abutments auf dem Implantat wurde mithilfe eines Zahnfilms kontrolliert (Abb. 7). Bei der Herstellung der Krone wurde darauf geachtet, dass sie weder statische noch dynamische Kontakte aufwies. Dies wurde im Mund nochmals überprüft. Der Patient wurde zudem angewiesen, bei der Nahrungsaufnahme die Krone möglichst wenig zu belasten. Anschließend wurde diese mit provisorischem Zement (Temp-Bond, Kerr, Bioggio/Schweiz) befestigt. Nach erneuter Abformung wurde drei Monate später ein individualisiertes Procera Esthetic Abutment (Nobel Biocare) verschraubt und die endgültige vollkeramische CAD/CAM-Krone mit Glasionomerzement eingesetzt (Lava, 3M ESPE, Seefeld) (Abb. 11). Der Periotest-Wert für das Implantat war zu diesem Zeitpunkt mit -7 sehr günstig.

Ergebnis und Prognose

Die Krone fügt sich trotz Rezessionen und der nicht optimalen festsitzenden Versorgungen der Nachbarzähne harmonisch in den Zahnbogen ein. Auch die Weichgewebsintegration ist überzeugend. Die Sofortimplantation mit temporärer Sofortversorgung führte schnell und unkompliziert zu einem ästhetischen Ergebnis, in wenigen Sitzungen und ohne herausnehmbares Provisorium. Dies entsprach den Wünschen des Patienten, der entsprechend sehr zufrieden war. Die Belastung durch den einzigen operativen Eingriff war minimal.
Die Prognose der Versorgung ist ebenfalls als gut einzustufen. Die Literatur zeigt, dass sich mit dem gewählten Protokoll sowohl in Bezug auf den krestalen Knochen als auch auf die Weichgewebe langzeitstabile Resultate erzielen lassen¹³. Das gilt auch für das verwendete Implantatsystem Replace Select Tapered. In einer Fallstudie mit 66 Implantaten bei 48 Patienten ging über einen Zeitraum von fünf Jahren keines der nachuntersuchten Implantaten verloren, bei guten Hart- und Weichgewebsverhältnissen⁹. Dabei spielt auch die biologisch optimierte TiUnite Oberfläche eine Rolle, die eine schnelle und sichere Anlagerung der Knochenzellen fördert^13,14.
Das hier gezeigte Vorgehen birgt aber auch Risiken. Fehler in der Diagnostik, der Indikationsstellung und der Durchführung können das Ergebnis beeinträchtigen. Im vorliegenden Fall wurde zur Diagnostik im Vorfeld nur eine Panoramaschichtsaufnahme mit Messstandard verwendet. Da bei dem Patienten ideale Voraussetzungen vorlagen, konnte auf aufwendigere Verfahren verzichtet werden. Wenn zusätzliche Informationen und Sicherheitsreserven gewünscht sind, sollte mit dreidimensionaler Diagnostik und gegebenenfalls mit computergestützter Implantation gearbeitet werden. In vielen Fällen kann auf die Präparation eines Lappens verzichtet werden. Dies schont wie im hier dargestellten Fall den Patienten und trägt dazu bei, dass die periimplantären Gewebe problemlos abheilen.
Das verwendete Implantatsystem Replace Select Tapered zeichnet sich meiner Erfahrung nach durch eine hohe Anwenderfreundlichkeit aus. Das durchdachte und unkomplizierte Protokoll macht es besonders für die Integration in moderne implantologisch-chirurgische Überweiserpraxen geeignet, die den Prothetiker und Zahntechniker aktiv in den Behandlungsablauf integrieren wollen.

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