Implantologie

Für die Insertion enossaler Implantate sind ein ausreichendes Knochenangebot und ein stabiles Knochenlager von entscheidender Bedeutung. Resorptionsprozesse, Kieferkammatrophien nach Zahnverlust und chronisch entzündliche Prozesse wie Parodontopathien führen jedoch häufig zu einem stark verminderten Knochenangebot. Sollen solche atrophierten Areale als Implantatlager dienen, ist eine Augmentation, simultan zur Implantation oder in einem vorhergehenden Eingriff, erforderlich. Insbesondere bei kleineren Defekten haben sich in den vergangenen Jahren verstärkt Knochenersatzmaterialien als Alternative zu autologem Knochen bewährt. Die Vorteile liegen auf der Hand: Dem Patienten wird ein belastender Zweiteingriff zur Gewinnung autologen Knochenmaterials erspart, die Behandlungsdauer wird verkürzt und Kosten gespart.

Bei dem Knochenregenerationsmaterial Nanos^® (Dr. Ihde Dental/Eching) handelt es sich um ein anorganisches Biomaterial auf Basis von nanokristallinen Calciumphosphaten, die in eine Siliciumdioxid-Matrix eingebettet sind. Da auch der natürliche Knochen zum Großteil aus Calciumphosphat besteht, wird das Material als körpereigen anerkannt, in den natürlichen Remodelling-Prozess des Knochens eingebunden und vollständig bioresorbiert. Dem Eindringen von Blutplasma und Gewebeflüssigkeiten sowie der Anlagerung autologer Proteine dient die hohe interkonnektierende Porosität des Materials, die laut Hersteller rund 60 % beträgt und dem Material eine große innere Oberfläche (90 qm / g) verleiht. Nach rund sechs bis zwölf Monaten ist Nanos^® in der Regel durch vitalen Knochen ersetzt.

Klinischer Fall

Die Patientin, Jahrgang 1941, wies massive parodontale Schädigungen in den Seitenzahnbereichen aller vier Quadranten auf. Die Behandlungsplanung sah eine Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne und eine Versorgung mit implantatgetragenen Brückenrestaurationen vor. Im zweiten Quadranten war nach externem Sinuslift bereits eine Implantation durchgeführt und die definitive Versorgung eingegliedert worden. Im nächsten Schritt sollte nun die Insertion von Implantaten im ersten Quadranten erfolgen.
Die Patientin war Jahre zuvor, nach Extraktion der parodontal geschädigten Zähne 13 und 16, mit einer Freiendbrücke in regio 12 bis 16 versorgt worden. Die Zähne 14 und 15 wiesen inzwischen ebenso eine massive parodontale Schädigung (Lockerungsgrade 2 und 3) auf, sodass sie als nicht erhaltungswürdig einzustufen waren. Zahn 14 war zudem bereits im Vorfeld endodontisch versorgt worden und zeigte auf dem OPG ein apikales Granulom.
Die Extraktion verlief komplikationslos, sodass nach einer Heilungsphase von rund sechs Wochen entzündungsfreie Verhältnisse vorlagen (Abb. 1). Geplant war die Insertion von Implantaten mit einem Durchmesser von 3,8 mm und einer Länge von 13 mm in regio 13 sowie mit einem Durchmesser von 4,3 mm und einer Länge von 11 mm in regio 15. Da anhand der radiologischen Kontrollaufnahme ein unzureichendes Knochenangebot in diesen Arealen diagnostiziert wurde, war eine vertikale und horizontale Augmentation erforderlich (Abb. 2). Diese sollte durch einen internen Sinuslift in regio 15 sowie durch Auflagerung von Nanos^® in regio 13 und 15 erzielt werden. Außerdem sollte der spongiöse Kieferknochen in der Bone Spreading- und Bone Condensing-Technik horizontal gedehnt und sanft verdichtet werden.

Chirurgische Vorgehensweise

Nach Desinfektion der oralen Weichgewebe erfolgte unter Lokalanästhesie die krestale, leicht nach palatinal versetzte Schnittführung und Lappenmobilisation zur Eröffnung des Operationsfeldes (Abb. 3). Der kon trollierten Knochendehnung diente ein krestaler Entlastungsschnitt mit einer Osteotomiescheibe (Abb. 4). Um eine höhere Knochendichte und somit eine ausreichende Primärstabilität für die Implantate zu erzielen, wurden bei der Aufbereitung des Implantatbettes in regio 15 Osteotome zur Knochenkondensation eingesetzt. Die kalibrierten Instrumente wurden in aufsteigendem Durchmesser genutzt und mit leichtem Klopfen eingebracht. Dies bot den Vorteil, dass – im Gegensatz zur Implantatbettaufbereitung mit rotierenden Instrumenten – die Knochensubstanz nicht abgetragen, sondern durch Verdichtung und Verlagerung von ortsständigem Knochen erhalten werden konnte. Zugleich diente die Kondensation mit Osteotomen auch der Anhebung des Kieferhöhlenbodens. Zusätzlich zum ortsständigen Knochen konnte nun Knochenersatzmaterial, ggf. angereichert mit autologen Knochensplittern und Bohrspänen, in den Bereich des Sinuslifts eingebracht werden.
Verwendet wurde in diesem Fall das feine Granulat Nanos^® FG mit einer Partikelgröße von 0,6 mm x 0,3 mm. Für große Defekte mit einem Volumen von bis zu 2 cm3 kann alternativ auch das grobe Granulat Nanos^® RG mit einer Partikelgröße von 0,6 mm x 4 mm eingesetzt werden. Das Material wurde mit Patientenblut angemischt (Abb. 5). Dieses befüllt die mikroporöse Struktur und bildet die Grundlage für die spätere Knochenneubildung. Zu beachten ist hierbei, dass eine standfeste, gut modellierbare Masse entsteht. Diese wurde nun in das Implantatlager eingebracht.

Nach abgeschlossener Implantatinsertion wurde der krestale Entlastungschnitt mit Nanos^® verschlossen (Abb. 6). Zudem wurde das Material zunächst in regio 15 und anschließend in regio 13 mit einem Spatel auf den Kieferkamm appliziert (Abb. 7 u. 8). Um die poröse interkonnektierende Struktur nicht zu zerstören, musste das Material sehr vorsichtig geschichtet werden. Die sorgfältige Abdeckung der augmentierten Bereiche mit bioresorbierbaren Membranen, die in Form und Größe jeweils individuell zugeschnitten wurden (Abb. 9), verhinderte das Einwachsen von Bindegewebe (Abb. 10 u. 11). Abschließend wurde die Wunde spannungsfrei vernäht und eine radiologische Kontrollaufnahme angefertigt (Abb. 12 u. 13).

Fazit

Vertikale und/oder horizontale Augmentationen sind in der implantologischen Praxis wie im vorgestellten Beispielfall häufig unumgäng lich. Das klinisch bewährte, synthetische Hydroxylapatit Nanos^® überzeugt aus meiner Sicht hierbei nicht nur durch einfaches Handling, sondern stellt als Knochenregenerationsmaterial, das aktiv an der Neubildung natürlichen Knochengewebes beteiligt ist, eine zuverlässige Alternative zu autologem Knochen dar. Aufgrund seiner spezifischen interkonnektierenden Nanostruktur wird es vollständig abgebaut und durch neu gebildeten Knochen ersetzt. Die mit Nanos^® augmentierten Bereiche zeigen erfahrungsgemäß bei Freilegung der Implantate nach rund sechs Monaten eine gute knöcherne Regeneration, sodass auch in diesem Fall gute Prognosen für ein langfristig stabiles Knochenlager gegeben werden konnten.