Endodontie

Stiftsysteme zur Direktversorgung gibt es sehr viele auf dem Markt. Doch ist das ausgewählte System auch „das Richtige“? Therapieversager auf diesem Gebiet strapazieren nicht nur die Nerven, sondern sind sehr zeit- und somit kostenintensiv. Die Versorgung eines herausgefallenen Stiftaufbaus im Frontzahnbereich zum Beispiel kann nicht auf einen späteren Termin verschoben werden. Die sofortige zahnmedizinische Intervention kann sich zeitintensiv gestalten und das Ende des Arbeitstages in die späten Abendstunden verlagern.

Anforderungen an ein Stiftsystem

Um solche Probleme zu vermeiden, habe ich ein Stiftaufbau-System gesucht, das folgende Kriterien erfüllen sollte:

1. Universelle Einsetzbarkeit
2. Sichere Primärstabilität
3. Verlässliche Langzeitstabilität
4. Schnelles und sicheres Handling
5. Konizität.

Gefunden habe ich das Exatec-Stift-System (Fa. Hahnenkratt), das aus meiner Sicht diese Anforderungen erfüllt, wie ich nachfolgend erläutern möchte.

Universelle Anwendbarkeit

Die Exatec-Stifte sind in vier Größen erhältlich. Größe 1 und 2 decken nach meiner Erfahrung 99 % aller Versorgungen ab. Die Größe 3 wird sehr selten benötigt und kommt ausschließlich bei Eckzähnen zum Einsatz. Größe 4 habe ich bis dato noch nicht benötigt. Die Stiftaufbauten sind in ihrer Größe ideal bemessen, sodass auch die Versorgung des palatinalen Kanales eines oberen Vierers problemlos möglich ist. Bei Molaren im Oberkiefer lässt sich der palatinale Kanal ebenfalls sehr gut versorgen. Sowohl Bohrer als auch Stift haben hierfür selbst dann ideale Maße, wenn das Platzangebot durch noch vorhandene Hartsubstanz stark begrenzt ist. Im Unterkiefer gibt es auch bei der Versorgung von Molaren (distale Wurzel) keinerlei Probleme.

Sichere Primärstabilität

Die hohe sofortige Primärstabilität wird mithilfe von Dualzementen erreicht (z.B. Rebilda, Voco, Cuxhaven). Mit der selbstmischenden Kanüle wird der Dual-Zement in der präparierten Kavität appliziert und der Stiftaufbau eingedreht. Mit dem Schraubendreher (s. Abb. 8) wird der aspirationsfähige Stiftaufbau gut und sicher gehalten und auch bei engen Platzverhältnissen kann der Stift sicher eingedreht werden. Das Design der Aufnahme ist vor etwa 15 Jahren im Detail mit den 4 Krallen verbessert worden. Gleichzeitig wurde der Stiftkopf so verändert, dass für alle 4 Größen nur noch ein einziger Universal-Schraubendreher notwendig ist. Der nicht lichtzugängliche Teil des Dualzementes härtet in Minutenschnelle aus. Herausquellende Anteile werden lichtgehärtet und verleihen dem eingesetzten Aufbau sofortige Stabilität. Dann erfolgt die weitere Applikation des Dualzementes, um einen schleiffähigen Konus aufzubauen. Die Retentionsrillen im Stiftaufbau bieten sehr gute Voraussetzungen, um einen stabilen Aufbau innerhalb einer Minute (!) fertigzustellen. Ich verwende hierzu meistens Rebilda blau. Die blaue Farbe bietet einen hervorragenden Kontrast, um die Präparation „im Gesunden“ zu gewährleisten. Das ebenfalls erhältliche „Rebilda weiß“ kann zur Verwendung transluzenter Konstruktionen analog verwendet werden. Hier ist eine Unterscheidung von Aufbau und Hartsubstanz für gute Augen kein Problem, ansonsten muss man schon sehr genau hinschauen. Die Applikation des Aufbaus mit Rebilda führe ich meist in zwei Schritten durch, selten in drei Schritten. Nach Aushärtung durch die UV-Lampe kann sofort die Präparation des Zahnes durchgeführt werden. Die dentinähnliche Brinell-Härte des Aufbaumaterials macht eine Präparation sehr angenehm. Man spürt bei der Präparation keine Übergänge zur noch vorhandenen Zahnhartsubstanz (s. auch Abb. 9–21). 

Verlässliche Langzeitstabilität

In meiner langjährigen Anwendung habe ich noch keine Stiftlockerungen oder Ermüdungsbrüche erlebt. Eine häufig vorgebrachte Kritik von Herstellern von Glasfiber-Stiften am höheren Elastizitätsmodul von Titan, ist mit meiner Praxiserfahrung nicht vereinbar. Beim vorgestellten Produkt fängt nämlich der Stiftkopf durch die exakt passgenaue basale Auflage Belastungen bereits im Auflagebereich ab. Die vergleichsweise günstige Spannungsübertragung bei den konischen Exatec-S-Stiften wurde durch spannungsoptische Messungen nachgewiesen³. Zylindrische Systeme erreichten in der angegebenen Arbeit weniger günstige Ergebnisse. Eine „Überlebensdauer“ von 20 Jahren sind für einen Exatec-Stift daher nachvollziehbar. Aus meiner Erfahrung hat der Stift durch die basale Auflage auch keine nennenswerten Torsionsbelastungen zu kompensieren. Auch eine stets zur Extraktion führende Längsfraktur der Zahnwurzel hatte ich noch nie, was ich auf die konische Formgebung des apikalen Stiftteils zurückführe.

Schnelles und sicheres Handling

Das vorgestellte System mit Gates-Bohrer, Vorbohrer und Kalibrier-Bohrer ist nicht zeitaufwendig. Der Exatec-S wird mit dem selbstschneidenden Design in 2 bis 3 Umdrehungen mit einem verhältnismäßig geringen Drehmoment eingesetzt². Ein Stiftaufbau mit dem Exatec-System und anschließender Präparation ist genauso schnell erledigt wie eine Präparation mit einer konventionellen Aufbaufüllung. Der Exatec-S-Stift hat bereits ohne Zementierung schon einen sehr festen Sitz, der mit dem Eindrehen sofort kontrolliert wird. Das manchmal erforderliche Kürzen des Aufbaus erledige ich vorab durch vorsichtiges Abtrennen mit einem Seitenschneider. Sind eine oder gar zwei „Etagen“ des Aufbaus abgetrennt, kann der Schraubendreher weiterhin problemlos und passgenau verwendet werden.
Das handschuhfreundliche Handling ist durch die Aufnahmemechanik des Schraubendrehers, auch nach Kürzung des Aufbaus, sehr sicher. Selbst das Eindrehen am palatinalen Kanal des oberen zweiten Molaren am liegenden Patienten gestaltet sich durch die gut durchdachte Konstruktion des Schraubendrehers völlig entspannt. Dieses ist ein sehr wichtiger Punkt, gehört eine Aspiration doch zu den am meisten gefürchteten Kunstfehlern. Das „Eindrehmoment“ ist angenehm leicht und unterstützt die sichere Handhabung³.

Konizität

Ein dem Wurzelkanal angemessenes Stiftsystem muss ein konisches Stiftdesign haben. Die noch heute erhältlichen zylindrischen Stiftmodelle sind nach meiner Erfahrung obsolet. Zylindrische Systeme gefährden die intakte Wurzelstruktur. Patienten, die im Notdienst mit herausgefallenen Stiftaufbauten erscheinen, kommen entweder mit Zylinderdesign oder indirekt hergestellten Stiften. Wurzelfrakturierte Zähne sah ich bisher nur in Zusammenhang mit einem zylindrischen Stift.

Ich verwende das Exatec-Stiftsystem in meiner Praxis bereits seit 20 Jahren und habe weder einen Friktionsverlust noch eine Stift- oder Wurzelfraktur erlebt. Mithilfe von stabilen, langzeittauglichen Stiften kann ich dauerhafte Versorgungen schaffen, die Nerven, Geldbeutel, Energie und Ressourcen schonen.
Prinzipiell ziehe ich die direkte Stiftversorgung einer indirekten Stiftversorgung aus Präzisionsgründen vor. Eine indirekte Stiftversorgung birgt mehr als eine zusätzliche potenzielle Fehlerquelle und kann daher eine erfolgreiche prothetische Versorgung boykottieren. Ein zweizeitiges Verfahren ist häufig an eine zusätzliche Behandlungssitzung geknüpft und daher kostenintensiv, denkt man zum Beispiel an die Umrüstzeiten. Die Vorteile der direkten Stiftversorgung sind für den Patienten eine schnellere Versorgung und ein besser zu kalkulierendes Endergebnis, da es von nur einer Person, dem Behandler selbst, bestimmt wird.
Die geplante Stiftversorgung überwiegt zum allergrößten Teil. Eine ungeplante Stiftversorgung (Befestigung eines frakturierten überkronten Zahnes als Notfallmaßnahme) kommt im Notdienst vor. Ich handle bei der prothetischen Versorgung stets nach der von Spiekermann postulierten Forderung: „Jeder wurzelbehandelte Zahn, der prothetisch versorgt wird, muss mit einem Stift versorgt sein.“ Dies entspricht nicht der aktuellen allgemeinen Ansicht, aber meinen Langzeiterfahrungen. Die Versprödung eines devitalen Zahnes führt mit zunehmender Verweildauer zu einer zunehmenden Bruchgefährdung, der durch die endodontische Versorgung mit einem Wurzelstift nach meinen Erfahrungen erfolgreich entgegengewirkt werden kann.
Die geplante Stiftversorgung findet ausschließlich in der Präparationssitzung statt. Die Kombination von Schraubenfriktion und Dualzement erlaubt eine sofortige Präparation des Zahnes und eine sichere Abdrucknahme. Nachfolgend erläutern klinische Fälle die Anwendung.

Klinisches Fallbeispiel 1

Nachstehendes Fallbeispiel zeigt die Versorgung eines 49-jährigen Patienten im Jahr 1993 an den Zähnen 14 und 15 mit Exatec-S-Stiften und anschließender prothetischer Restauration in Form einer Freiendbrücke. Mithilfe der stiftversorgten Zähne war es dem Patienten möglich, über einen fast 20-jährigen Zeitraum festen Zahnersatz zu tragen (Abb. 1). Nach Entfernung der Freiendbrücke zeigten sich jetzt nach einem so langen Zeitraum noch stabile Verhältnisse (Abb. 2), d. h., die Stifte saßen nach wie vor perfekt und fest, sodass eine prothetische Neuversorgung, nunmehr in teleskopierender Weise, unter Erhaltung des Stiftaufbaus möglich war. Lediglich der seinerzeit von mir favorisierte Glasionomerzement wies Auswaschungen auf. Eine Restaurierung mithilfe von Rebilda (Voco, Cuxhaven) lässt aus meiner Sicht wieder für 20 Jahre hoffen (Abb. 3 u. 4) und zeigt die Langlebigkeit einer Stiftversorgung.

Stiftsetzung: Die übliche Vorgehensweise

Üblicherweise kommt bei diesem Produktbeispiel nach der Vorbohrung mit dem Exatec Kanalerweiterer, einem „Gates-Bohrer“, der Exatec-Universal-Vorbohrer zum Einsatz. Dieser ist konisch, sehr scharf und arbeitet sich sicher bis zur gewünschten vorgegebenen Tiefenmarkierung vor (Abb. 5). Für alle erforderlichen Größen ist nur ein Universal-Vorbohrer erforderlich (Abb. 6). Die Tiefenmarkierungen erleichtern die Arbeit. Die eigentliche Präparation des Kanallumens erfolgt mit dem Exatec-Kalibrierbohrer (Abb. 7). Dieser besitzt neben dem konischen Kanalbohrer einen Stirnfräser. Mit diesem integrierten Stirnfräser erfolgt die zwangsläufig exakt passgenaue Präparation der Auflagefläche, die deutlich sichtbar sein sollte (Empfehlung: 0,8 mm). Durch die konische Formgebung des Kanallumens ist eine spätere Verkantung oder Verkippung des eingesetzten Stiftes ausgeschlossen. Die Basisfläche des Stiftkopfes kommt zuverlässig vollflächig und satt mit der von dem Stirnfräser präparierten Fläche in Kontakt. Die gefühlte Festigkeit beim Eindrehen vermittelt sehr gut den Erfolg (Abb. 8). Das klinische Vorgehen erläutert das folgende Beispiel an Zahn 13 bei vorhandener Wurzelkanalfüllung (Abb. 9–21).

Klinisches Fallbeispiel 2

Nachfolgender Fall zeigt einen 53-jährigen Patienten, der an Zahn 26 einen akuten Schmerz-Schub bei inkompletter Wurzelfüllung zeigte. Im Zahnfilm (Abb. 1) ist die apikale Aufhellung bei inkompletter Wurzelfüllung zu sehen.

Als Therapie wurde hier die schonende Extraktion, eine extraorale retrograde Wurzelfüllung sowie die Re-Implantation und temporäre Schienung gewählt. Abb. 2 zeigt im Zahnfilm die retrograden Wurzelfüllungen nach Extraktion und therapeutischer Reimplantation (2/2011)¹ sowie den Exatec-S-Stift in situ. Die Präparation und Überkronung erfolgte 02/2011 (Abb. 6 u. 7).

Fazit

Es gibt Dinge in unserer Praxis, die sich konstant bewährt haben und deshalb so bleiben sollen, wie sie sind, und andere Dinge, die nicht so bleiben können, weil sie durch neue Technologien verbessert oder ersetzt werden. In meiner Praxis sind dies zum Beispiel moderne Anästhetika. Das, was bleibt, sind der Phosphatzement (unverändert seit 1898) und das Exatec-S-Stiftsystem. Wer schon mit diesem System arbeitet, weiß es zu schätzen, wer noch nicht damit arbeitet, wird meiner Meinung nach nach dem ersten Versuch überzeugt sein.

Sämtliche Fotos wurden mit einer Nikon D-200 gemacht. Als Optiken fanden Verwendung: Medical-Nikkor 1:4, 120 mm; Medical-Nikkor 1:5,6, 200 mm.

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